最近，浙江省慈溪市人民醫(yī)院（三級乙等醫(yī)院）公然拍賣藥品配送權(quán)，要求藥企返點，最高達(dá)35％！除此之外，某醫(yī)院還規(guī)定：醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)需薪酬減半……當(dāng)下，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，為何還有諸多和新醫(yī)改相悖的現(xiàn)象發(fā)生？很顯然，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通改革、醫(yī)保改革等無一例外更加復(fù)雜，也更加艱難。那么，這種阻力到底有多大？它會成為新醫(yī)改的絆腳石嗎？

俗話說，“上有政策，下有對策”，這句話用在醫(yī)療領(lǐng)域再合適不過了，從事醫(yī)療工作多年的人都知道，國家以前出臺的一些政策總有少數(shù)走偏的現(xiàn)象。近年來，國家加大了醫(yī)療改革的力度，特別是加大了醫(yī)療改革落實的力度，但還是遇到了一些阻力，以最近為例：

一些三甲醫(yī)院規(guī)定：禁止醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)

近日，某三甲醫(yī)院一位醫(yī)生反饋，自己準(zhǔn)備注冊醫(yī)生集團(tuán)走出多點執(zhí)業(yè)第一步時，卻發(fā)現(xiàn)“我們醫(yī)院對申請多點執(zhí)業(yè)有內(nèi)部規(guī)定，比如薪酬減半等等?！?/p>

實際上，這位醫(yī)生的遭遇并不是孤例。2016年，紹興市一家三級醫(yī)院的醫(yī)生網(wǎng)友爆料，該院醫(yī)務(wù)科下發(fā)的關(guān)于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的通知，明確規(guī)定，醫(yī)生要想多點執(zhí)業(yè)，首先必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，其次還得科主任同意，連退休返聘的也不例外。

2017年，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院的精神科主任胡某，因多點執(zhí)業(yè)被醫(yī)院通報免去了科主任職務(wù)。

2018年初，某東部省份三甲醫(yī)院發(fā)了一則內(nèi)部通知，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)禁科主任、科副主任從事各類形式的多點執(zhí)業(yè)，并嚴(yán)禁在職醫(yī)師在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。

另據(jù)了解，深圳實施區(qū)域注冊制后，某知名三甲醫(yī)院給醫(yī)生們郵件通知，嚴(yán)禁該院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。

此外，原西京醫(yī)院整形外科主任郭樹忠透露，自己曾聽到一則消息，某公立醫(yī)院的院長動用紀(jì)檢力量對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，并施加壓力，試圖阻止醫(yī)生進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)。

醫(yī)院拍賣藥品配送權(quán)，強(qiáng)制要求藥企返點

自從公立醫(yī)院實行“藥品零加成”以來，藥房托管、配送商遴選、二次議價、返點返利等行為屢見不鮮。慈溪市人民醫(yī)院又出新招，將藥品集中配送權(quán)掛牌有償出讓，通過這種方式壟斷藥品配送權(quán)，并通過強(qiáng)制返點來“向生產(chǎn)企業(yè)要利潤”。

2018年7月9日，浙江省慈溪市人民醫(yī)院（三級乙等醫(yī)院）發(fā)布一條名為“慈溪市人民醫(yī)院藥房藥品集中配送權(quán)掛牌出讓”的公告，表示將對市人民醫(yī)院藥房藥品集中配送權(quán)進(jìn)行公開掛牌出讓，特別是國產(chǎn)抗菌藥物、國產(chǎn)藥品、國產(chǎn)大輸液這類競爭比較激烈的產(chǎn)品的百分比竟高達(dá)35%。浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會認(rèn)為，慈溪市人民醫(yī)院此舉的合規(guī)性有待商榷。

實際上，自從公立醫(yī)院實行“藥品零加成”以來，藥房變成醫(yī)院的成本而非盈利點，醫(yī)院利益受損，藥房托管、配送商遴選、二次議價、返點返利等行為屢見不鮮。

取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”難以真正落實，醫(yī)生百姓很受傷

全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度，在落地過程中并不是那么輕松。以藥養(yǎng)醫(yī)變種不斷，最典型的就是“以械補(bǔ)醫(yī)”。明明去看普通小病，卻被要求去做“高科技”檢查，診療費動輒幾百上千元。最近北京某醫(yī)院給一位患者植入了8個支架，病人因手術(shù)時間過長死亡。

還有，在藥占比考核實施后，院邊店的發(fā)展開始異常蓬勃，這些藥店一大部分是醫(yī)院自己開設(shè)的或者與醫(yī)院有著特殊利益的藥店，主要為了規(guī)避藥占比考核而讓處方外流到指定的門店，這就將利益鏈條從院內(nèi)搭建到了院外。這種模式看似是處方外流，但實質(zhì)仍是醫(yī)院規(guī)避政策的有效工具。利益的根子沒有發(fā)生變化，這種院外藥房實質(zhì)上還是院內(nèi)藥房，只是把藥房開在了院外而已，還是以前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。

這些阻力只是說了公立醫(yī)院特別是三級大醫(yī)院層面。實際上，阻力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止如此，生產(chǎn)廠家比如藥物和器械銷售集團(tuán)、各種化學(xué)制藥企業(yè)和中成藥制藥企業(yè)；醫(yī)藥物流公司，他們在“以藥養(yǎng)醫(yī)”等模式下養(yǎng)活了自己并發(fā)展壯大，新醫(yī)改背后諸多企業(yè)很是受傷，有的還被迫面臨轉(zhuǎn)型甚至倒閉，他們自然不愿把以前的“肥肉”白白放棄掉，他們會千方百計應(yīng)對和阻止。

少數(shù)醫(yī)生和民眾也不見得就支持醫(yī)改。但是，醫(yī)生和公眾的阻力相對是很小的，最大的阻力莫過于利益集團(tuán)，比如醫(yī)院、物流配送公司等。藥房托管、配送商遴選、二次議價、返點返利，這些現(xiàn)象背后說白了就是利益在作祟。

在中國醫(yī)藥市場，公立醫(yī)院一直處于壟斷和強(qiáng)勢地位。藥品零加成之后，醫(yī)院依靠藥品獲取盈利的途徑被切斷。對于醫(yī)院而言，藥房由于需要運營、管理等變成了成本而非盈利點。在這種情況下，雖然政策推出以財政補(bǔ)貼和提升醫(yī)療費用的方式增加醫(yī)院收入，但顯然，公立醫(yī)院依然不愿意放棄這塊大蛋糕。很多公立醫(yī)院自辦院外藥房，目的就是為了保住這塊大蛋糕。

雖然，當(dāng)前醫(yī)改取得了顯著的效果，但有些問題仍然不容忽視。